Klinik für Augenheilkunde

Grüner Star (Glaukom)


Was versteht man unter dem Grünen Star?
Ursachen für den Grünen Star
Wie erkennt man den Grünen Star? (Symptome)
Die Behandlung des Grünen Stares durch Medikamente
Die Behandlung des Grünen Stares durch operative Eingriffe
Zeitpunkt der Therapie / Operation
Risiken und Komplikationen

1. Was versteht man unter dem Grünen Star

Beim Grünen Star kommt es durch einen zu hohen Augeninnendruck zu einer Schädigung der Nervenfasern und damit zu einem Gesichtsfeldausfall. Der normale Augendruck beträgt etwa 10 bis 24 mmHg. Der Augeninnendruck ist nicht der einzige Faktor, der den Grünen Star verursacht. Der Durchblutung des Auges kommt eine genauso hohe Bedeutung zu. Das heißt, bei niedrigem Blutdruck und damit schlechter Durchblutung des Auges können auch bei normalem Augendruck die gleichen Gesichtsfeldschäden entstehen (Normaldruckglaukom). Wird der Grüne Star zu spät oder nicht erkannt bzw. nicht behandelt, führt er zur Erblindung.

2. Ursachen für den Grünen Star

Ein Mißverhältnis zwischen Kammerwasserbildung und -abfluß liegt bei allen Formen vor. Dabei ist die Ursache im Regelfall nicht eine Erhöhung der Kammerwasserproduktion, sondern der gestörte Abfluß.

  • primäres Offenwinkelglaukom
  • primäres Engwinkelglaukom
  • sekundäres GlaukomNeovaskularisationsglaukom
    • Glaukom bei Entzündungen
    • Glaukom nach Verletzungen und Operationen
    • Pigmentglaukom
    • angeborenes Glaukom
  • angeborenes Glaukom


2.1 primäres Offenwinkelglaukom

Beim primären Offenwinkelglaukom ist der Abflußwiderstand erhöht, weil die Bälkchen des Trabekelwerkes zu dick sind und dadurch die Poren zu eng. Diese Veränderungen entwickeln sich langsam und der Patient hat zunächst keine Beschwerden oder Symptome. Die Erkrankung beginnt typischerweise nach dem 40. Lebensjahr.

2.2 primäres Engwinkelglaukom

Beim primären Engwinkelglaukom ist der Abflußwiderstand durch einen engen Kammerwinkel erhöht. Die Regenbogenhaut wölbt sich vor das Trabekelwerk und behindert damit den Abfluß. Besonders gefährdet sind Patienten mit relativ kleinen Augen (Weitsichtigkeit). Der Kammerwinkel verengt sich zusätzlich, wenn die Pupille weit ist (bei Dunkelheit). Diese Patienten können über Jahre unbemerkt ein Glaukom haben, weil die hohen Augendruckwerte nur nachts auftreten und beim Augenarzt nicht gemessen werden. In einigen Fällen kann die Regenbogenhaut den Kammerwinkel komplett verschließen (Winkelblock). In diesem Fall kommt es plötzlich zu einem extremen Augendruckanstieg (Glaukomanfall). Dieser Glaukomanfall ist ein Notfall.

2.3 sekundäres Glaukom

Der erhöhte Abflußwiderstand beim sekundären Glaukom ist die Folge anderer Erkrankungen (Verletzungen, Entzündungen, Blutgefäßneubildungen im Kammerwinkel).

2.3.1 Neovaskularisationsglaukom

Das häufigste sekundäre Glaukom ist das Glaukom mit Gefäßneubildungen (Neovaskularisationsglaukom). Die Gefäßneubildung wird durch einen chronischen Sauerstoffmangel nach Gefäßverschlüssen im Auge bzw. bei Zuckerkrankheit verursacht. Diese Gefäße wachsen in den Kammerwinkel und die Regenbogenhaut ein und verursachen die Abflußstörung des Augenwassers.
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2.3.2 Glaukom bei Entzündungen

Bei Entzündungen werden aus den Blutgefäßen Eiweißsubstanzen und Zellen freigesetzt. Diese sammeln sich im Kammerwinkel und verlegen diesen. Kommt es zu einer zirkulären Verklebung der Regenbogenhaut mit der Augenlinse, ist ebenfalls ein akuter extremer Augendruckanstieg möglich. Da die Zirkulation des Augenwassers aus der hinteren Augenkammer in die vordere Augenkammer behindert ist, entsteht eine Napfkucheniris.

2.3.3 Glaukom nach Verletzungen und Operationen

Durch Verletzungen kann der Kammerwinkel an sich mit verletzt sein und der Abflußwiderstand erhöht sein. Genauso können Blutbestandteile den Kammerwinkel verlegen.
Im Rahmen von Heilungsprozessen können weitläufige Vernarbungen die Struktur des Kammerwinkels verändern.

2.3.4 Pigmentglaukom

Das Pigmentblatt der Regenbogenhaut (Iris) enthält pigmentbildende Zellen, welche je nach Menge des Pigmentes die Farbe der Augen bestimmen. In seltenen Fällen führt eine Überproduktion und Ausschwemmung von Pigment zum sogenannten Pigmentglaukom. Die Pigmentansammlungen sind sowohl auf der Vorderfläche der Regenbogenhaut als auch im Kammerwinkel vor dem Trabekelwerk sichtbar und verlegen diesen.

2.4 Angeborenes Glaukom

Beim angeborenen Glaukom ist eine primäre Fehlbildung des Kammerwinkels vorhanden. Das Trabekelwerk ist nicht angelegt bzw. wird durch embryonale Membranen verlegt. Es kommt von Geburt an zu einer Abflußstörung des Kammerwassers. Da die Augenhüllen (Lederhaut und Hornhaut) beim Neugeborenen noch sehr elastisch sind, resultiert eine starke Dehnung des Auges. Die Säuglinge fallen duch einen sehr großen Hornhautdurchmesser (große Augen) auf.

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3. Wie erkennt man den Grünen Star? (Symptome)

Ein akuter Augendruckanstieg wie beim Winkelblockglaukom ist durch Rötung des Auges, Augen- und Kopfschmerzen sowie Sehverschlechterung und ggf. Übelkeit / Erbrechen gekennzeichnet. Alle anderen Formen des Grünen Stars (mit Ausnahme des angeborenen Glaukoms) werden zunächst nicht bemerkt, da die Augendruckerhöhung nicht schmerzhaft ist und die Gesichtsfeldausfälle zunächst langsam entstehen und fortschreiten.
Das Glaukom wird in der Regel durch den Augenarzt festgestellt, wenn bei der Augendruckmessung hohe Druckwerte registriert werden, sowie bei der Gesichtsfeldunteruchung Defekte vorhanden sind. Desweiteren findet der Augenarzt bei der Untersuchung des Augenhintergrundes eine Exkavation (Aushöhlung) des Sehnervenkopfes (Papille). Anhand der Ausdehnung und Tiefe der Exkavation kann abgeschätzt werden, wieviele Nervenfasern bereits durch den Grünen Star geschädigt sind. Jenseits des 40. Lebensjahres steigt das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken. Deshalb sollten ab dem 40. Lebensjahr alle Menschen regelmäßig einen Augenarzt konsultieren.

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4. Die Behandlung des Grünen Stares durch Medikamente

Die Behandlung des Grünen Stars erfolgt mit Augentropfen. Die Augentropftherapie muß zeitlebends regelmäßig durchgeführt werden. Die Augentropfen können entweder die Bildung von Augenwasser reduzieren oder den Abflußwiderstand des Trabekelwerkes verbessern bzw. haben noch andere Ansatzpunkte. Insbesondere beim chronischen Engwinkelglaukom sind häufig Augentropfen erforderlich, die die Pupille engstellen. Eine Auswahl zur Behandlung des Grünen Stares wird im folgenden genannt:

Medikamente zur Engstellung der Pupillen: Pilocarpin® (auch als Öl oder Salbe), Glaucotat® u.a.
Medikamente zur Reduktion der Kammerwasserbildung:
hier gibt es
bei den Betablockern (Timolol, Propanolol) die Präparate Arutimol®, Chibrotimoptol®, Betaman® u.a.
bei den Adrenalinderivaten D-Epifrin® u.a.
bei den lokalen Carbohydrasehemmern Trusopt®
bei den Kombinationen zwischen Betablockern und Carbohydrasehemmern Cosopt®
Medikamente zur Reduktion der Kammerwasserbildung und der Verbesserung des Kammerwasserabflusses: Prostaglandinagonist Xalatan®
Medikamente zur Reduktion der Kammerwasserbildung und der Verbesserung der Durchblutung im Bereich des Sehnerven: Alphazweiagonist Alphagan® .

Wenn trotz der Tropfbehandlung die Augendruckwerte nicht ausreichend gesenkt werden bzw. die Gesichtsfeldeinschränkungen zunehmen, kann eine Operation erforderlich werden. Eine Operation kann ebenfalls nötig werden bei einer Unverträglichkeit der Augentropfen. Operationen sind entweder mit Laser oder chirurgisch möglich.

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5. Die Behandlung des Grünen Stares durch operative Eingriffe

  • Lasertrabekuloplastik
  • Eröffnung des Schlemmschen Kanals
  • Trabekulotomie
  • Viscocanaliculotomie
  • fistulierende Operation (Trabekulektomie)
  • Cyclodestruktive Verfahren:
    • Cyclocryokoagulation
    • Cyclophotocoagulation
  • Iridektomie  (chirurgisch mit Schere) oder Laseriridotomie

5.1 Lasertrabekuloplastik

Bei der Lasertrabekuloplastik werden zirkulär im Bereich des Trabekelwerkes kleine Laserherde gesetzt. Dort entstehen Narben, welche auf das umgebende Maschenwerk einen Zug ausüben und dieses etwas aufspannen. Es wird eine Augendrucksenkung von maximal 8 mmHg erreicht. Die Wirkung der Lasertherapie ist häufig nicht dauerhaft. Angewendet werden kann sie nur bei offenem Kammerwinkel.

5.2 Eröffnung des Schlemmschen Kanals

Beim angeborenen Glaukom wird der Schlemmsche Kanal mit einer Sonde aufgesucht. Von dort wird durch das Trabekelwerk und das verlegende Gewebe eine Öffnung in die vordere Augenkammer geschaffen.


5.3 Fistulierende Operation

Bei der fistulierenden Operation wird ein künstliches Drainagesystem durch die Lederhaut angelegt. In das Trabekelwerk wird ein kleines Loch geschnitten, durch welches das Augenwasser bis unter die Bindehaut abgeleitet wird. Es bildet sich ein sogenanntes Filterkissen (Ausbuckelung der Bindehaut). Von hier wird das Augenwasser direkt durch die Bindehaut aufgenommen und abgeleitet.
Früher durchgeführte Operationsmethoden (Goniotrepanation und Iridencleisis) sind heute weitgehend verlassen worden.


5.4 Cyclodestruktive Verfahren

Bei den cyclodestruktiven Verfahren wird der Teil des Ziliarkörpers, welcher das Augenwasser bildet, zerstört. Damit wird die Augenwasserbildung reduziert. Diese Verfahren werden angewendet beim Neovaskularisationsglaukom, ggf. beim entzündlichen Glaukom, beim Sekundärglaukom nach Verletzungen und Glaukomformen, wo keine andere Operation Erfolg hat und der Augendruck trotzdem gesenkt werden muß.
Es gibt zwei Möglichkeiten der cyclodestruktiven Verfahren:

5.4.1 Cyclocryokoagulation

Bei der Cyclocryokoagulation erfolgt die Zersörung der augenwasserbildenden Ziliarkörperanteile mit einem Kältestift. Es werden pro Quadrant 3-4 Kälteherde von -80°C und einer Minute im Bereich des Ziliärkörperbandes gesetzt. Die Cyclocryokoagulation war das erste Verfahren der Destruktion.
Nachteil: Die Cyclocryokoagulation läßt sich schlechter steuern. Dadurch kann es bei Überdosierung zum Zusammenfallen und zur Schrumpfung des Auges kommen. Sie ist schmerzhafter als die Cyclophotokoagulation.

5.4.2 Cyclophotocoagulation (CPC)

Bei der CPC wird von außen durch die Lederhaut der Ciliarkörper in dem Bereich koaguliert, der das Augenwasser bildet. Damit wird die Augenwasserbildung reduziert und der Augendruck gesenkt.

5.5 Iridektomie

Iridektomie bedeutet, daß operativ ein Loch in die Regenbogenhaut (Iris) angelegt wird. Diese Methode wird durchgeführt, wenn ein Engwinkelglaukom vorliegt und die Gefahr eines Winkelblockes besteht. Das Augenwasser soll durch das periphere Loch der Regenbogenhaut direkt aus der hinteren in die vordere Augenkammer gelangen können. Die Iridektomie kann operativ mit Eröffnung des Augapfels und Schere erfolgen oder laserchirurgisch mit dem Nd-YAG-Laser. Die operative Methode wird bei guter Druckregulation zur Vorbeugung eines akuten Druckanstieges durchgeführt. Der Vorteil der Laseroperation besteht darin, daß der Augapfel nicht eröffnet werden muß. Der Nachteil liegt darin, daß die Löcher deutlich kleiner sind und sich daher wieder verschließen können. Als Komplikationen können bei der operativen Methode Infektionen, Entzündungen, Druckanstieg und Blutungen auftreten. Bei der Laserbehandlung kann ebenfalls ein Druckanstieg nach der Behandlung auftreten, sowie Entzündungen, Blutungen und eine Schädigung der Linse oder Hornhaut bei Defokussierung des Lasers.

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6. Zeitpunkt der Therapie

Wenn die Diagnose eines Grünen Stares feststeht, muß die Behandlung unmittelbar beginnen, da einmal eingetretene Schäden nicht mehr zu reparieren sind. Ein Fortschreiten des Schadens kann nur durch eine Drucksenkung erreicht werden. Die Behandlung erfolgt zunächst durch Augentropfen. Wenn der Augenarzt feststellt, daß mit Tropfen keine ausreichende Drucksenkung möglich ist oder der Gesichtsfeldschaden fortschreitet, wird er zu einer Operation raten.

7. Risiken und Komplikationen

Sowohl nach begonnener Tropftherapie als auch nach einer erfolgreichen Operation ist zunächst eine Verschlechterung des Gesichtsfeldes möglich, da einige Nervenfasern noch absterben. Prinzipiell können die Augentropfen aufgrund der Aufnahme in das Blutsystem auch systemische Nebenwirkungen haben. Diese sind aus den Beipackzetteln ersichtlich. In einigen Fällen entwickeln Patienten auf die Wirkstoffe oder auf die Konservierungsstoffe Allergien. In diesem Fall müssen entweder Ausweichpräparate oder eine Operation durchgeführt werden.

Komplikationen nach Operationen:

Lasertrabekuloplastik:

  • postoperativer Anstieg des Augendruckes
  • särkere Entzündungsreaktion
  • nur kurzfristige Wirksamkeit

Cyclophotocoagulation:

  • stärkere Entzündungsreaktion
  • postoperative Schmerzen
  • in seltenen Fällen bei Überdosierung zu starke Drucksenkung

fistulierende Operation:

  • zu starke Filtrierung (ggf. Nahtlegung erforderlich)
  • durch überschießende Narbenbildung Zuwachsen des Drainagesystems (ggf. Reoperation erforderlich)
  • stärkere Entzündungsreaktion
  • stärkere Blutungen im Auge

Chirurgische Iridektomie:

  • Infektionen
  • Entzündungen
  • Druckanstieg
  • Blutungen

Laseriridektomie:

  • Druckanstieg nach der Behandlung
  • Entzündungen
  • Blutungen
  • Schädigung der Linse oder Hornhaut bei Defokussierung des Lasers.

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